BIP Gminy Wizna

1. Dane osoby ubiegającej się (rodziców, pełnoletniego ucznia):
Imię i nazwisko

Miejsce Zamieszkania Telefon
Pesel
2. Proszę o przyznanie stypendium / zasiłku szkolnego*
L.p. Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Miejsce Rodzaj
Zamieszkania ucznia i siedziba szkoły do której uczeń uczęszcza
1.
2.
3.
4.
5.
3. Uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Określenie formy świadczenia pomocy materialnej innej niż forma pieniężna.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia)
3. Opinia dyrektora szkoły:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


(podpis dyrektora szkoły)*
- przed wypełnieniem proszę o zapoznanie się z informacją dołączoną do wniosku.




1. DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU
L.p. Członkowie rodziny
(Imię i Nazwisko) Dochody (w zł) Ogółem
Opodatkowane na zasadach ogólnych Opodatkowane zryczałtowanym Podatkiem Dochodowym* (Inne)
niepodlegające opodatkowaniu
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. Razem

2. Ogółem dochód rodziny ………………………………….. zł ………………… gr
3. Dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wykazanych w oświadczeniu wyniósł ………………. zł …………….. gr
4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł …………………….zł …………gr

……………………… …………………….
(miejscowość, data) (podpis)




* wpisuje się dochód po doliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz sumy na ubezpieczenie zdrowotne.







……………………………….. …..……………………
(imię i nazwisko składającego) (miejscowość data)

………………………………..
(dokładny adres)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko …...………………………………………………………… wnioskodawca
miejsce pracy ……………………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
2. Imię i nazwisko …...…………………………………………………stopień pokrewieństwa
miejsce pracy-nauki .……………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
3. Imię i nazwisko …...…………………………………………………stopień pokrewieństwa
miejsce pracy-nauki .……………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
4. Imię i nazwisko …...…………………………………………………stopień pokrewieństwa
miejsce pracy-nauki .……………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
5. Imię i nazwisko …...…………………………………………………stopień pokrewieństwa
miejsce pracy-nauki .……………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
6. Imię i nazwisko …...…………………………………………………stopień pokrewieństwa
miejsce pracy-nauki .……………………………………………………………………………
źródło dochodu ………………………………………….
7.…...……………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
8. …...……………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...